Una vita senza dolore

Fin dalla notte dei tempi, l’uomo ha sempre cercato di combattere il dolore con qualsiasi mezzo, anche se poco ortodosso e con grossi rischi. Già gli Assiri, nel 3000 a.C., agivano sulle carotidi comprimendole fino a provocare un’ischemia cerebrale e un coma che permettevano di praticare un intervento, sempre che il paziente fosse ancora vivo. Nello stesso periodo, però, si cominciò a fare riferimento alle proprietà delle piante, come la mandragora, l’oppio, la cannabis. Nell’antico Egitto, ad esempio, si faceva grande uso di oppio, mentre Ippocrate utilizzava una “spugna soporifera”, intrisa di mandragora, oppio e cicuta per indurre il sonno ai pazienti.

È un medico greco, Dioscoride, nel 50 d.C., ad utilizzare per la prima volta il termine “anestesia” parlando degli effetti della mandragora, mentre la spugna soporifera di Ippocrate verrà ripresa dal frate domenicano Teodorico (XIII secolo), un eminente chirurgo dell’Università di Bologna. Per più di tre secoli l’oppio e la spugna soporifera rimarranno gli unici metodi a disposizione per tentare di alleviare il terribile dolore sperimentato durante le operazioni, tanto che la chirurgia verrà utilizzata soltanto nei casi in cui un mancato intervento porterebbe comunque alla morte il paziente. Alla fine del XV secolo, grazie al contatto con le popolazioni indigene delle Americhe, si scoprono le foglie di coca, masticate dagli indios, mentre quasi un secolo dopo vengono descritti gli effetti del curaro, scoperto sulle frecce avvelenate degli indigeni.

Si deve invece a Paracelso il primo tentativo di sintetizzare l’etere solforico, mescolando alcol caldo con acido solforico, sebbene egli non riesca ad analizzare a fondo la sostanza. Il XVII secolo è il secolo della scoperta della circolazione sanguigna ad opera di William Harvey e per la prima volta in Inghilterra si tenta di iniettare oppio direttamente in vena. Ma questo secolo è anche il secolo delle scoperte sui gas. È un chimico inglese, Sir Humphrey Davy, a riuscire a produrre il protossido di azoto (il cosiddetto gas esilarante), un gas che, se inalato, annulla la sensazione di dolore. Il chimico mette per iscritto tutta la procedura per arrivare alla sintesi di questo gas e lo somministra come analgesico contro il mal di denti. Ancora agli inizi del XIX secolo i metodi per anestetizzare i pazienti erano rimasti protossido di azoto ed etere solforico. Sono tre, invece, i nomi da ricordare per parlare dell’anestesia moderna: Crawford Williamson Long, Horace Wells e William Thomas Green Morton.

Long utilizzò per primo l’etere nel 1842, estendendo questo tipo di anestetico anche all’ostetricia, ma pubblicò i suoi scritti solo molto più tardi. Wells, invece, era un dentista ed applicò l’uso del protossido di azoto all’estrazione dei denti; sperimentò l’anestetico prima su se stesso, poi su un paziente. Ma l’estrazione del dente del paziente non ebbe successo, perché egli gridò per tutta la durata dell’intervento. L’occasione fu colta da un amico e collega di Wells, Morton, che è quello più conosciuto in questo campo perché pubblicò le sue sperimentazioni ed i relativi risultati. Egli creò un’ampolla di vetro con un ingresso ed un’uscita e all’interno una spugna intrisa di etere. Davanti a numerosi colleghi fece respirare i vapori che uscivano dall’ampolla di vetro al paziente e ne asportò un tumore dal collo senza che questi sentisse alcun dolore. L’anestesia moderna aveva in questo evento la sua data di nascita: 16 ottobre 1846.

Oggi l’anestesiologia è una branca medica autonoma che si è sempre più specializzata. Ogni paziente che si sottopone ad un intervento chirurgico ha un incontro con l’anestesista che deve valutare il tipo di anestesia più idonea, in base alle condizioni generali del paziente e ad altri parametri discussi con il chirurgo (durata dell’intervento, sede dell’asportazione, ecc.). In generale, i tipi di anestesia sono due, quella generale e quella locale. La prima provoca perdita di coscienza e sensibilità in tutto il corpo e viene effettuata per inalazione o iniezione di anestetici che raggiungono immediatamente il cervello, bloccandone i centri nervosi. La seconda, invece, permette al paziente di restare sveglio eliminando temporaneamente la sensibilità soltanto in quella parte del corpo che deve essere sottoposta ad intervento.

Terapia del dolore: cresce il consumo di oppioidi

Milano - Aumenta in Italia il ricorso agli analgesici oppioidi forti a rilascio controllato per la cura del dolore. Nel 2007, rispetto all'anno precedente si è registrato un incremento del 13,38% a unità, a fronte di una crescita del 14,81% nella spesa, che si è attestata su una media di 0,40 euro procapite, contro gli 0,35 euro del 2006.

Tuttavia siamo ancora ben lontani da quanto raccomandano le Linee Guida internazionali. Nonostante le raccomandazioni OMS, EAPC ed ESMO, il nostro Paese privilegia impropriamente i preparati transdermici (che dominano il mercato con una quota pari al 72,7% delle confezioni consumate) anziché le formulazioni orali (27,3%). Inoltre, gli oppioidi orali a rilascio controllato incidono solo per un 21,1% sulla spesa relativa ai farmaci oppiacei, contro il 78,9% dei transdermici che, essendo anche mediamente più costosi, gravano di più sui costi a carico del SSN.

E' quanto emerge dalla ricerca condotta dal Centro Studi Mundipharma sul consumo dei principali oppioidi forti a rilascio controllato utilizzati nella terapia del dolore, sulla base dei dati IMS Healthcare relativi al realizzo dell'industria farmaceutica nell'anno 2007 (IMS YTD Dic 2007) e dei dati ISTAT 2006 relativi al numero di abitanti della Penisola. Sardegna, Veneto e Trentino Alto Adige sono le regioni più attente alle Linee Guida (dal momento che risultano quelle con il maggior consumo di formulazioni orali, rispettivamente 36,7%, 35,8% e 34,7% a unità), seguite da Friuli Venezia Giulia (33,4%), Umbria (33,2%) e Lombardia (31,2%), ma sono ancora distanti dalla corretta applicazione delle raccomandazioni ufficiali, secondo cui la via transdermica rappresenta solo una possibile alternativa all'utilizzo di preparati orali nei pazienti con dolore stabile. All'altro estremo della classifica, si collocano Calabria, Puglia, Marche e Liguria, con un consumo di oppioidi transdermici che rappresenta oltre l'82% del mercato.

"Se da un lato l'incremento nei consumi riscontrato nel 2007 è incoraggiante, perché suggerisce un maggior interesse da parte dei clinici verso la terapia del dolore, rimane del tutto marginale l'utilizzo di questi farmaci nell'approccio terapeutico quotidiano", commenta Mariangela Prada, Direttore del Centro Studi Mundipharma. Secondo i dati OsMed relativi al periodo gennaio-settembre 2007, infatti, gli analgesici oppiacei (deboli e forti insieme), rappresentano solo lo 0,57% della spesa complessiva per i farmaci in classe A, che ammonta a 54 milioni di euro. Va detto che il maggior consumo di prodotti trasdermici, come i cerotti a base di fentanyl e buprenorfina, risulta in palese contrasto con tutte le Linee Guida internazionali.

AGI Sanità - 07/02/2008

In Italia si muore ancora tra troppe sofferenze

Firenze - Nelle terapie oncologiche l'Italia e' ancora agli ultimi posti in Europa nell'uso degli oppioidi. Nella classifica dei 14 paesi piu' importanti dell'Unione il nostro paese e' penultimo, seguito soltanto dall'Irlanda e molto lontano da Germania e Danimarca, nazioni in cui il consumo terapeutico degli oppioidi e' dieci volle superiore, con una spesa e' di 7 euro pro-capite all'anno, contro gli appena 50 centesimi dell'Italia. Questi dati sono emersi oggi a Firenze, in chiusura del convegno L'Hospice e il sistema delle cure, organizzato dalla Fondazione di Leniterapia FILE, con partecipazione di specialisti da tutta Italia. Per la maggior parte dei medici italiani, in sostanza, gli oppioidi restano un tabu' e il concetto stesso di terapia del dolore fa ancora fatica ad affermarsi. Cio' accade in parte per evidenti ritardi culturali e, in parte, a causa di complicazioni burocratiche (occorre, per esempio, una ricetta speciale in tre copie) che ostacolano la prescrizione di questi farmaci.

Il paradosso e' clamoroso, se si pensa che per il cancro, ma anche per altre malattie, al momento della diagnosi il dolore e' un sintomo importante per circa 70mila pazienti. Con un'intensita' crescente che nella fase terminale finisce per riguardare oltre 100 mila malati. Moltissimi pazienti (circa il 40%) hanno dolori cosi' insopportabilmente forti, da desiderare di morire. Nella maggior parte dei casi (66%) diventa anche impossibile fare vita normale, un handicap che quasi sempre si ripercuote in modo drammatico sul menage familiare. Le terapie? Purtroppo sono non di rado inadeguate.

Quasi tutti i malati sono trattati con antidolorifici, ma come rivela lo studio Epic, ben 84 pazienti su cento giudicano sostanzialmente inefficace la terapia prescritta. Dedicata alle esperienze europee e a quelle italiane, dopo una prima giornata riservata agli aspetti architettonici degli hospice, questo secondo round del convegno di FILE ha contribuito a delineare una serie di concetti e indicazioni destinati certamente in qualche modo a influenzare la fioritura di strutture, in corso anche in Italia, per l'accoglienza ai malati inguaribili.

Oggi ogni Regione e ogni Asl fa praticamente quello che crede meglio, senza alcuna uniformita' di criteri, ne' di trattamento ne' tariffari. Una giornata di degenza puo' costare, per esempio, dai 180 ai 480 euro. Occorre, evidentemente, una politica degli hospice. In Toscana, entro i prossimi due anni, saranno operative 16 strutture, dalle 3 appena di fine 2007. In totale 176 posti letto con cui sara' coperto il fabbisogno di tutta la regione. Si stima per ciascun posto letto una spesa di circa 70 mila euro all'anno, il che comporterebbe per il sistema sanitario un investimento di oltre 12 milioni di euro. Secondo quando affermato dall'oncologo Gianni Amunni, direttore dell'Istituto Toscano Tumori, che in chiusura di convegno ha portato il saluto dell'assessore regionale alla Sanita', Enrico Rossi, ogni hospice non potra' che essere inserito in una rete di cure palliative, per garantire vari livelli di assistenza, compreso quella a domicilio. L'hospice, ha detto Amunni, non puo' funzionare da solo. Ed e' per questo motivo che la Regione creera' reti di cure palliative anche nelle zone che adesso ne sono prive.

AGI Sanità - 21/01/2008

Americani "drogati" di antidolorifici

Washington - Sono sempre piu' gli americani che prendono, senza prescrizione del medico, potenti antidolorifici. Le categorie piu' a rischio di diventare dipendenti dai cosiddetti 'painkillers' (molti devono andare in riabilitazione per disintossicarsi) sono i pazienti che hanno preso gli antidolorifici per motivi medici e che successivamente hanno continuato ad assumerli pur non avendone piu' bisogno, e i giovani che li assumono come delle droghe. Secondo i dati del Department of Health and Human Services, 5,2 milioni di americani hanno usato nel 2006 antidolorifici per i quali occorre la prescrizione (ottenuti con ricette false) per motivi non medici, contro i 4,7 milioni del 2005. Per fare un raffronto, le persone che usano cocaina negli Usa, sempre secondo il dipartimento della Salute, sono 2,4 milioni. E stando alla Partnership for a Drug Free America, quasi un adolescente su cinque, pari a 4,5 milioni di ragazzi tra i 12 e i 19 anni, ha abusato dei farmaci da prescrizione l'anno scorso per ottenere effetti euforici simili a quelli delle droghe.

AGI Sanità - 07/01/2008

Presto più facile prescrivere gli oppiacei

Il Senato ha approvato il Ddl proposto dal Ministro Turco sulla “semplificazione degli adempimenti amministrativi connessi alla tutela della salute”.

Il provvedimento, che ora passa all’approvazione della Camera, riguarda una serie di misure che vanno dalla semplificazione della prescrizione di farmaci oppiacei per il dolore severo, all’eliminazione di tanti certificati sanitari ormai inutili od obsoleti.

“Il Ddl approvato oggi dal Senato all’unanimità, con la sola astensione dell’Udc - ha dichiarato il Ministro della Salute Livia Turco - è un esempio concreto di buona politica e della possibilità di dialogo positivo tra maggioranza e opposizione per andare incontro alle esigenze dei cittadini. Con questa legge viene infatti semplificata la vita degli italiani nei confronti della burocrazia, abolendo milioni di certificati sanitari inutili, che costano tempo e denaro alla collettività, e che sono ormai superati da altre norme più recenti”.

Ma tra i punti più significativi di questa legge c’è senz’altro quello della semplificazione della prescrizione dei farmaci contro il dolore consentendo al medico di prescriverli sul ricettario normale del Ssn. In tal modo sarà quindi molto più facile prescrivere quei medicinali essenziali per alleviare le sofferenze di chi, malato, ha diritto a non patire sofferenze ingiustificate che possono e debbono essere alleviate. Una norma che consentirà di superare le difficoltà prescrittive che collocano tuttora il nostro Paese agli ultimi posti in Europa nella somministrazione dei farmaci antidolorifici.

Ecco nel dettaglio le novità previste dal Ddl:

Più facile prescrivere i farmaci contro il dolore
Ancora oggi in Italia è difficile accedere ai farmaci per combattere il dolore.
Queste difficoltà ci pongono tra gli ultimi posti in Europa per le prescrizioni dei farmaci oppiacei che servono a combattere il dolore e le sofferenze, cui sono costretti milioni di italiani colpiti da gravi malattie come il cancro, ma anche da patologie croniche e invalidanti o comunque da gravi traumi etc.

Con questo Ddl si agisce su più fronti:

• attraverso opportune modifiche introdotte nel testo unico sugli stupefacenti di cui al DPR. n. 309 del 1990 viene semplificata la prescrizione dei farmaci oppiacei, consentendo al medico di utilizzare il ricettario normale anziché quello speciale, eliminando così le difficoltà burocratiche che spesso rendono difficili tali prescrizioni, conformandosi in tal caso la prescrizione al vigente decreto sul “Ricettario del Servizio sanitario nazionale” con la formale garanzia della contestuale conservazione di copia o fotocopia della ricetta da parte del farmacista, anche al fine di dimostrare la liceità del possesso del quantitativo di farmaci consegnati dal farmacista al paziente od alla persona che li ritira;
  
  
• viene consentita la prescrizione dei medicinali oppiacei anche al di fuori delle patologie oncologiche e quindi per quelle malattie croniche o invalidanti per le quali un’adeguata terapia del dolore è essenziale per garantire una migliore qualità della vita ai pazienti,
  
  
• si semplifica l’aggiornamento periodico dell’elenco dei farmaci oppiacei che potrà avvenire con un decreto ministeriale, sentito il Consiglio superiore di sanità, senza dover ricorrere a modifiche legislative come è invece previsto oggi,
  
• si rende più agile la gestione dei registri per il controllo del movimento degli stupefacenti ad uso terapeutico facilitando il lavoro dei medici e dei farmacisti,
  
  
• si integra la tabella specifica dove sono inseriti gli stupefacenti ad uso terapeutico con due farmaci a base di sostanze cannabinoidi già in uso Canada, Usa, Gran Bretagna, Svizzera, Olanda, Belgio e Germania.

Scarica il testo completo del Disegno di legge.

Terapia del dolore: sì del Senato

"Sono molto soddisfatto perche' con questo voto vengono attuati almeno tre significativi passi avanti per il nostro servizio sanitario che riguardano la terapia del dolore, la formazione dei medici e l'appropriatezza delle terapie".

Questo il commento di Ignazio Marino, Presidente della Commissione sanita' del Senato, dopo l'approvazione del Disegno di legge sulla semplificazione in sanita' (n.1249), da parte dell'Aula di Palazzo Madama. "In primo luogo questo provvedimento rendera' possibile la prescrizione dei farmaci per la terapia del dolore attraverso il normale ricettario, uniformando la prescrizione di questi medicinali a quella di un farmaco non sottoposto alle norme sugli stupefacenti.
Un meccanismo che facilitera' molto il lavoro dei medici e permettera' di andare incontro alle esigenze di tanti malati che soffrono proprio per le difficolta' nell'accedere a questi medicinali. Un segno di civilta' verso chi sta male. Inoltre - prosegue Marino - questa legge prevede la possibilita' di creare indirizzi di super specializzazione in medicina negli ultimi due anni di corso delle scuole.
Tenendo conto che la scienza medica, oggi come oggi, e' davvero un insieme di discipline super specialistiche, questo provvedimento permettera' a chi studia di raggiungere una formazione davvero specifica e attinente alle necessita' della realta' in cui poi dovra' esercitare una professione sempre piu' ricca di contenuti d'alta tecnologia. La terza importante novita' consiste nella norma sul 'off label' che permette ai medici specialisti di poter prescrivere alcuni farmaci che ritengono utili per la terapia di un paziente anche discostandosi, se necessario, dalle indicazioni previste nel bugiardino. In questo modo - conclude Marino - i medici saranno ancora piu' responsabilizzati rispetto al loro ruolo, che ovviamente non e' solo quello di seguire le linee guida previste per una determinata terapia, ma anche di studiare e aggiornarsi su tutte le novita' sull'utilizzo dei farmaci. Un passo avanti nella direzione giusta, quella di rendere piu' moderne ed efficaci le cure nel nostro paese".

AGI Sanità - 13/12/2007